סמינריון בנושא הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות

הקדמה

 

הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות (Attention Deficit Hyperactivity Disorder – ADHD) היא אחת מהתסמונות השכיחות ביותר והנחקרות ביותר בתחום הפסיכיאטריה של הילד (Jarrett, Wolff, Davis, Cowart & Ollendick, 2012). במובנים מסוימים, בגלל מורכבותה של התסמונת, הגדרתה של הפרעה זו שנויה במחלוקת. להפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות ישנם בסיסים ביולוגיים ופסיכולוגיים, דבר שמעלה שאלות קריטיות הנוגעות ליחסים שבין גורמים גנטיים, ביולוגיים וסביבתיים, ולהשפעת שילובם של גורמים מסוגים אלו על הפרופיל הקוגניטיבי וההתנהגותי של ילדים הסובלים מתסמונת זו ומתסמונות דומות, וכתוצאה מכך, קיים עניין רב, הן של קלינאים והן של חוקרים תיאורטיים מתחומים שונים, אשר חוקרים את התופעה כבר כחמישה עשורים. על כן, קיים גוף ידע עצום אשר עוסק בתופעה של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות, על גורמיה והיבטיה השונים. ממצאים שעולים מהמחקר בעשור האחרון הביאו את הקהילה המדעית למודלים עדכניים של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות אשר מושרשים בפרדיגמות ביולוגיות, עם דגש על מנגנונים נוירוביולוגיים, נוירואנטומיים וגנטיים כגורמים תורמים למאפיינים התנהגותיים של פנוטיפ ה- ADHD (Marzocchi, 2006).

במישור הקליני , בזכות ההתקדמות הטכנולוגית של העשורים האחרונים, הולכת ומצטברת הבנה רחבה ומורכבת יותר לגבי הפרופיל הנוירו-פיזיולוגי של אנשים הסובלים מהפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. מספר גדול של חריגות נמצאו במחקרים שעוסקים במבנה ובתפקוד המוח של אנשים המאובחנים עם ADHD בהשוואה למוח הנורמטיבי. בין היתר, נראה שקיימת לקות ספציפית בהמיספרה הימנית אצל אנשים שמאובחנים עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות (Song & Hakoda, 2012).

 

ADHD – הגדרה

היפראקטיביות מוגדרת כבעיה התנהגותית. ילדים המאופיינים כבעלי היפראקטיביות מתוארים כבלתי קשובים, אימפולסיביים, חסרי מנוחה אשר דעתם מוסחת בקלות. הוריהם מתארים אותם כתזזיתיים, אינם ממוקדים ,עוברים במהירות ממטלה למטלה ובעלי מצב רוח הנתון לשינויים. מוריהם מתארים אותם חסרי מנוחה, מניעים ידיים ורגלים ללא הרף, אינם מסוגלים לשבת זמן ממושך ואף נראים כ "מקפצים".

היפראקטיביות פירושו פעילות יתר  (היפר- יתר {ביוונית}, אקטיביות – פעילות {ברומית}). ההגדרות של המונח היפראקטיבי מבטאות את הלבטים השונים, החוקרים העוסקים התופעה היו לא פעם חלוקים בדעותיהם- האם מדובר במחלה, לקות, סינדרום, או במיתוס הבא להצביע על כשל חינוכי, חוסר התאמה בין התלמיד למורה או לתכנית חינוכית. (מרגלית 1989)

במצב הידע הנוכחי לא ניתן להגדיר היפראקטיביות כמחלה אלא כסינדרום המבחין בשוני שבין קבוצות הילדים, שוני שנמשך מספר שנים לא מבוטל של בדיקות, מתקופת הילדות ועד לבגרות. ילדים אלו חשופים לסיכון של לקות למידה ובעיות התנהגותיות וחברתיות.

תקופת הינקות: ילדים אלו הם בעלי היסטוריה של קשיים טרם הלידה ולאחריה. קיימת ערנות מוגברת שעשויה להתחיל עוד בחודשי חייו הראשונות של התינוק. חוסר מנוחה , בכי מוגבר וקשיים בהאכלה.

תקופת הילדות: האבחון של התופעה בגן הילדים הינו קשה לאור קשת רחבה של התנהגויות נורמליות אצל ילדים בתקופת הילדות המוקדמת. אך כפעוטות וילדי גן הם פעילים וחקרניים, סקרנים מאד. לא מבינים תוצאות מעשה ודורשים סיפוק מידי. סביר להניח שלילדים אלו ייווצרו בעיות התנהגות בשל האימפולסיביות שלהם.

בבית הספר קשיי קשב וריכוז הופכים לבולטים ומורגשים יותר. דעתם מוסחת בקלות, נראה כי קיים קושי לווסת את רמת הקשב והפעילות שתתאים לסביבה. במצב הנתון עשויים להופיע קשיי למידה יחד עם קשים חברתיים שתורמים לדימוי עצמי נמוך. (הולוונקו 1999)

תקופת ההתבגרות: בתקופה זו המתבגרים נתונים בסכנת התפתחות של הפרעות התנהגות, מרדנות ,תוקפנות, אימפולסיביות וחסרי סבלנות וסובלנות. איאן מנזי (1988) תאר את הילד ההיפראקטיבי בית הספר "כאלו חבוי בו מנוע". מערכת החינוך הרגילה לא תמיד יכולת לתת מענה הולם לצורכיהם וללא התערבות מתאימה הבעיה עלולה להחמיר.( וד פ. וארמה 1994)

תקופת הבגרות: מחקרים מצביעים על קשיים מתמשכים אף בגיל הבגרות בקרב 60% מהלוקים בהפרעה ועשויים להיות קשורים לבעיות רגשיות והתנהגותיות נוספות. (הולוונקו 1999)

מאפייני התסמונת

היפראקטיביות מאופיינת בתבניות התנהגותיות הבאות לידי ביטוי אצל הילדים הלוקים בהפרעה בעוצמות שונות:

  • פעילויות יתר.
  • קשיי קשב וריכוז.
  • אימפולסיביות.
  • קשיי למידה.
  • הפרעות התנהגות בעלי אופי תוקפני.

א. פעילות יתר: היפראקטיביות היא פעילות יתר, ובכך ממתגים את הסימפטום הבולט. תנועתיות רבה, תזזיתיות,  קושי לשבת זמן ממושך במקום אחד.  בשל כך, נוצרים עימותים מתמידים עם מבוגרים שאינם חדלים מלהעיר לילדים אלו הערות כגון: "שב", "אל תקום", "תפסיק לגעת בכל דבר"  ולעיתים מתלונן אף המבוגר שהילד אינו קשוב לו מאחר שהילד כל הזמן בתנועה הוא אינו נראה קשוב.

ההתנהגות ההיפראקטיבית אינה באה לידי ביטוי רק במצבים של למידה, אלא בכל מצב שבו נדרש הילד במשך זמן ממושך לעכב את פעילותו ולהתאימה לדרישה חיצונית. חשוב לציין שבתצפיות שנערכו על ילדים המאובחנים כהיפראקטיביים הקושי  בלט רק בתנאי ניסוי מובנה בעל דרישות מוגברות ואילו במשחק חופשי {הפסקה, משחק מחשב} לא ניכר השוני שבין הקבוצות. אי לכך, החוקים הגדירו את התופעה כהתנהגות שיש לבדוק אותה רק בהקשר שבו נמצא הילד, וניתן לצפות שהתופעה תבלוט בעיקר במצבים שבהם נדרשים ויסות של פעילות ועצירה התנהגותית.

ב. קשיי קשב וריכוז: באים לדי ביטוי בטווח קשב קצר, ניתוקים, פיזור דעת, קושי להתמקד בעיקר ולהתעלם מהטפל והיסח הדעת.  הקושי בקשב נמשך לאורך השנים במצבים ובסיטואציות שונות, ברמת גירויים  ויזואליים ואקוסטיים לחיוב ולשלילה , גירויים מסיחים כרעש, אורות מהבהבים ותמונות לא רלוונטיות פוגעים באיכות הקשב. לא אחת נמצא שאמצעי המחשה רבים ומגוונים מעורים מוטיבציה ויוצרים ענין בשיעור אצל תלמיד רגיל ואילו גורמים להיסח הדעת לילד בעל ADHD  , היכול להתבטא בהפסקת הפעילות, הארכת משך הפעילות או שגיאות רבות בביצועה מטלה. אם קימת לקות במנגנון סינון הקשב, תתחלק כמות האנרגיה אותה משקיע הילד במטלה/ בתפקיד באופן שתפגע באיכות ההשקעה. (מרגלית 1989)

 ג. אימפולסיביות: התנהגותו של ילד בעל ADHD  לרוב מאופיינת באימפולסיביות, קושי בדחיית סיפוקים, דיבור רב, התפרצויות , מתחיל במטלה מבלי לקבל הוראה, מסיים מטלה במהירות רבה וכתוצאה מכך ישנן שגיאות מרובות, עוסק לעיתים בפעילות העלולה לסכן אותו ואת סביבתו בלי לצפות מראש את תוצאות מעשיו, קושי במתן פתרון לבעיות.( ריף 2008)

במחקרים העוסקים בהתפתחותם של ילדים, הושם דגש על שלב "הערכה" של פתרון בעיות, כשלב חשוב מאד ברכישת אסטרטגיות התנהגות טובות, ביכולות להבין ולהעריך את הפתרון הנבחר מול פתרונות אפשריים אחרים. התנהגות זו הינה מפתחת עם השנים ותלויה באופי וסגנון הילד לאורך ציר אימפולסיבי-רפלקטיבי. אנשים רפלקטיביים נוטים לבלום התנהגות/ תגובה לעומת האימפולסיביים הנוטים להתפרץ ולפעול באופן מידי לעיתים ללא שיקול דעת.

בבדיקת סגנון פתרון בעיות אצל ילדים אימפולסיביים נמצא כי קיים קושי בשני ממדיים עיקריים: א. בעיכוב התגובה והשהייתה. ב. בדיוק בביצוע.

ד. קשיי למידה: קיימים חוקרים המתייחסים להיפראקטיביות כתת סוג של לקות למידה ולעומת אחרים המתייחסים לחפיפה בין היפראקטיביות לקשיי למידה תוך שימת דגש על הקשר ביניהם. אצל שליש מהתלמידים ההיפראקטיביים נמצא קושי לימודי בולט, ואצל 40%-50% נמצא איחור לימודי משמעותי. בבדיקות ספציפיות שנערכו לילדים ההיפראקטיביים  נתגלו קשיים בשלושה תחומים של עיבוד מידע: קלט, עיבוד ופלט. הילד מתקשה לסנן את הגירויים הרלוונטיים בסביבתו, קיים קושי בארגון המידע הנקלט, קושי בהכללה והפשטה, טווח קשב קצר המונע שמירת  מידע שכבר נצבר ולכן, מתקשה לשחזרו מה שימנע ממנו התקדמות. אם כן החפיפה בין היפראקטיביות לקיי למידה קיימת ויש לה גם משמעות טיפולית ברורה. במקביל  לטיפול בהיפראקטיביות יש לתת הוראה מתקנת שתשים דגש לקשיי בלמידה ולפערים הנצברים.

ה. הפרעות התנהגות בעלות אופי תוקפני: ילדים בעלי היפראקטיביות נוטים להתנהגות תוקפנית, לא צייתנית ואנטי חברתית. מחקרים מדווחים על הפרעות התנהגות של כ-20% מהילדים ההיפראקטיביים. ניתן לראות הפרעות התנהגותיות אצל ילדים בגילאים צעירים אם כי בולטים יותר בגילאי ההתבגרות והבגרות המלווים לעיתים בהתנהגות עבריינית. לכאורה התופעה אינה מפתיעה, היות וילד אימפולסיבי, חסר שקט נפשי שמתקשה לעכב את תגובתו ולהתאימה לסיטואציה, לדרישות הסביבה נמצא בתסכולים רבים ייטה למעשה תוקפנות. בנוסף, התנהגות זו אינה תוצאה של אי עיכוב תגובה בלבד אלא קושי בתפיסה חברתית, קריאת מפה חברתית נכונה. הורים, מורים ותלמידים מדווחים על העלבות, הצקות ותגרות כאילו התלמידים אינם מכירים את נורמות ההתנהגות המקובלות.  (מרגלית, 1989)

שכיחות התופעה

למרות שהנתונים משתנים בהתאם למיקום ולזמן שבו נערכים המחקרים וכתלות בקריטריונים המשמשים לאבחון, נראה כי ישנם מקרים של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בכל רחבי העולם. במישור הבינלאומי, הערכה השמרנית היא שכ- 3% עד 5% מילדי בית הספר מתרבויות שונות ובאזורים גיאוגרפיים שונים מושפעים מהתסמונת (בין אם הם מאובחנים כסובלים מ- ADHD או לא) (Marzocchi, 2006). אך חשוב לציין שבשני העשורים האחרונים, הנתונים לגבי שכיחות התופעה הולכים ונעשים גבוהים יותר, והערכות בינלאומיות חדשות יותר מצביעות על כך שבין 4% ל- 12% מילדים ברחבי העולם מושפעים ברמה זו או אחרת מהפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות (Senderecka, Grabowska, Gerc, Szewczyk & Chmylak, 2012). המשמעות של נתונים אלו היא שבכיתת חטיבת ביניים ממוצעת של 30 תלמידים, סביר להניח שיש ילד אחד לפחות שסובל מהפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות (Wheeler, 2007).

…..התסמינים מופיעים בצורה ברורה יותר